Trastornos del límite

publicado en: Aportaciones | 0
Compartir

“No hay que ser impostores. En los casos de trastornos del límite hay que rastrear al sujeto y hay que incorporarlo a la dificultad, no dejarlo fuera. Para que haya elaboración, el sujeto ha de aparecer, hay que crear el marco de una inclusión del sujeto en su historia sintomática, que haga experiencia de lo que le ha sucedido, que exista en relación a su acontecer, que se sienta en relación a su vida y no limitarse a la mera reeducación. La clave está ahí, en que el sujeto se sienta incluido en lo que le sucede. Sólo a partir de ahí podrá ser sujeto de sus actos”.

Intervención de Francisco Pereña en el seminario de Ana Martínez “Psicopatología y Clínica psicoanalítica” dictada el 2 de febrero de 2016

 

Ana Martínez: Como sabéis, en nuestro seminario de Psicopatología y Clínica psicoanalítica hemos estado trabajando durante tres reuniones los Trastornos del Límite, revisando diferentes autores, principalmente O. Kernberg y el artículo de F. Pereña: Denegación y Límite: Acerca de los llamados Trastornos Límite, publicado en su libro Cuerpo y agresividad de 2011 .

Hoy tenemos como invitado a F. Pereña y queremos dirigirle algunas preguntas que hemos elaborado y que ya conocéis. Pretendemos con ello abrir y ampliar la comprensión de estos trastornos dada su complejidad y las dificultades que presentan en su tratamiento.

Comenzaremos con tres peguntas dirigidas a Pereña, como forma de entrar en el tema y dar paso después a las preguntas que vosotros deseéis hacer, interrumpiendo incluso, si consideráis que algo no ha quedado suficientemente claro.

PREGUNTA 1

Primero quiero hacer una breve introducción para contextualizar la pregunta y para que sirva de recordatorio de lo que hemos trabajado en estos días cuando hemos estado revisando tu texto

He titulado la pregunta: la inscripción de la demanda inconsciente en los trastornos del límite.

Sostienes que en el psicótico no hay inscripción de la demanda inconsciente y que en el neurótico si la hay pero el problema es su no articulación. Vemos por tu artículo que en los trastornos del límite estaríamos hablando de que sí habría inscripción, pero el problema estaría en su no articulación y su no sostenimiento.

El tema de la no articulación de la demanda en estos sujetos parece de naturaleza muy problemática puesto que aparentemente todo indica que no se dan las condiciones necesarias que para que un sujeto inscriba la demanda amorosa, tales como la no inscripción de la pérdida con el consiguiente no reconocimiento de la falta y de la condición subjetiva del otro.

Diríamos que estos sujetos han alcanzado un esbozo, un rudimento de la inscripción de la demanda que apenas les alcanza para hacer de límite interno al empuje pulsional.

Pruebas de que no les alcanza es cómo se relacionan con los otros. Lo hacen con la angustia, el miedo y el daño a sí mismos y a lo demás.

Ante estos pacientes uno tiene la impresión de que todo el andamiaje psíquico que les sostiene como sujetos es débil, insuficiente y fallido. Ese andamiaje parece estar solo compuesto de defensas de diversa índole, todas ellas destinadas a intentar escapar del miedo y de la angustia de abandono.

Dicho esto, me parece importante recordar -y esta pregunta va ligada al tratamiento de estos sujetos- que la demanda inconsciente no cesa de inscribirse y reinscribirse y que el trabajo terapéutico con estos pacientes debe apuntar a que se pueda inscribir la pérdida. Sabemos que es precisamente esa fallida inscripción de la pérdida lo que está en la raíz del padecimiento de estos sujetos.

Queremos preguntarte si puedes extenderte algo más en cómo sería trabajar a favor de la inscripción de la pérdida.

Francisco Pereña: Doy por sabido el por qué los llamo trastornos del límite, ya que tiene que ver con este asunto, porque aunque parezca una generalidad, sin embargo yo pretendía ser muy concreto, pues este tipo de lo que llamamos trastornos del límite tiene que ver con el problema de la inscripción y de la articulación de la demanda inconsciente, ya que se trata de la creación de un límite interno a la actividad pulsional, la cual de por sí es destructiva e imparable, lo que suele provocar los pasos al acto, y otros fenómenos clínicos que provienen de esa mezcla de la angustia y la agresividad.

Para que se construya el límite interno, el mundo interno, se requiere que el vacío pulsional opere como falta.

Puedo pensar que en la psicosis hay una experiencia del vacío pulsional -que puede que no la haya en los trastornos del límite pero sobre eso hablaremos- pero sin posibilidad de que ese vacío pulsional se pueda inscribir como falta, que la angustia que supone (esa angustia traumática que la llama Freud) se pueda tratar como falta. En la psicosis parece difícil. Con lo cual la experiencia del vacío pulsional es muy radical de manera que más que defenderse del mundo han de construir mundo.

No es, pues, una posición propiamente defensiva como quizás podemos encontrar en los trastornos del límite. Tienen que crear mundo, es decir, tienen que crear una trascendencia, una creación y una transmisión y de eso nos da cuenta el delirio. El delirio psicótico remite de manera más fundamental al delirio de filiación que es lo que le permite inscribirse en un orden transcendental y universal con el que ordenar el mundo para poder tener un lugar. Es una experiencia no de la falta sino del vacío.

Como el delirio de filiación no suele sostenerse deriva en delirio persecutorio que es el modo de al menos encontrar un punto de referencia con el otro que te dé sentido.

Pero todo eso está fuera del vínculo con el otro. Es la soledad terrible del sujeto psicótico. En ese sentido digo que no hay inscripción posible de la demanda inconsciente, es decir, no se puede dirigir al otro desde la falta sino sólo desde el vacío pulsional. Desde esa angustia radical. Por eso tienen la necesidad de crear mundo.

El término de creación lo digo aposta porque también es verdad que como expliqué en El melancólico y el creyente hay un aspecto creativo en la psicosis, como el caso de Hölderlin y otros demuestra. Podemos hablar de sublimación en sentido freudiano, o modo de tratar la pulsión desde su vacío, más que desde su exceso.

El problema de la articulación es que el vacío pulsional –lo repito porque creo que es muy sencillo de entender- opere como falta. Al operar como falta ya el otro no es un obstáculo sino que forma parte del deseo de vivir. Uno se dirige al otro para pedirle algo en relación con la falta pero el problema es que cuando no hay articulación lo que se produce es un predominio de la actividad pulsional. ¿Eso qué significa?

En la actividad pulsional el sujeto queda anulado (lo que muestran muchos pacientes y en los trastornos del límite se muestra clarísimamente). Son los pasos al acto que son muy frecuentes, no hay que recurrir a lo aparatoso, el empuje de la pulsión puede llevar al insulto, a la necesidad de insultar, a ponerse a la defensiva contra los demás, eso son pasos al acto. Es la actividad pulsional que funciona sin orden ni gobierno por parte del sujeto. No puede articular nada con el vacío pulsional.

Hay algo en relación con esto que es que por un lado la pasividad del sujeto obliga a la agresividad. Los pasos al acto tienen que ver con la pasividad, con la anulación del sujeto en el exceso o en la impulsividad pulsional. Es una pasividad en cuanto el sujeto está anulado en la actividad pulsional. Po eso digo que para qué hablar de pulsión de muerte como si fuese algo estratosférico. Lo destructivo está en el seno de la pulsión, porque no hay regulación interna. La agresividad hay que entenderla a partir de la pasividad del paciente. Muchos fenómenos clínicos sólo se pueden entender desde esa agresividad que proviene de la pasividad del sujeto ante la pulsión y que necesita activarse como agresividad.

Pero hay otro aspecto de la cuestión. La pulsión al ser vista del lado no del vacío sino del exceso de actividad hace que el sujeto no solo se anule sino que esa anulación esté puesta al servicio de taponar el vacío pulsional.

De manera que, por ejemplo, en los trastornos del límite se ve muy bien cómo la anulación subjetiva o la destitución subjetiva -que no me molesta decirlo así- es la manera de taponar el vacío pulsional.

Pero si taponas el vacío pulsional con la propia destitución subjetiva el resultado es una insensibilidad. Ya no sólo la agresividad sino una insensibilidad en el vínculo con los otros, como si el otro no existiera o no tuviera otra existencia que la de objeto sea de reproche o de uso, es ese “como sí” que tantos autores señalan. La falsedad de la experiencia misma, como si no hubiera experiencia de lo que le sucede. Al no haber experiencia de la vida, la vida está falseada necesariamente. Está falseada porque la vida es tuya y si tu no la experimentas no la vives. Hay sujetos que lo dicen muy bien, dicen, por ejemplo, “estuve allí y no me enteré“. No estaban allí porque no podían hacer experiencia subjetiva de ello y esto se corresponde con la propia destitución del sujeto como tapón del vacío pulsional.

Eso crea una apariencia de insensibilidad, una angustia difusa y confusional, una ansiedad, una inquietud no articulada como posibilidad según la expresión de Kierkegaard. No es una angustia que te motive y te lleve a preguntarte qué hago ahora, qué hago con mi vida. Es una especie de estado de insensibilidad.

Por esta razón distinguía entre inscripción y articulación. Son formulaciones teóricas para dar cuenta de fenómenos clínicos.

¿Qué son los trastornos del límite? Este es un asunto delicado. Usados como cajón de sastre no orientan. Hay que definir claramente de qué estamos hablando. Podemos tener varios criterios para abordar la cuestión.

Cuando hice esa distinción era una manera de encontrar una matriz teórica para explicar estos fenómenos. Se pueden dar coyunturalmente. De la adolescencia se podría decir que es un trastorno del límite, donde se ve muy bien eso que decía del sujeto pasivo ante la actividad pulsional, y por tanto y a la vez agresivo para compensar la pasividad. Una cautela que hay que tener al respecto es que cuando uno aborda a un sujeto que situamos dentro de los trastornos del límite tampoco hay que verlo de la misma forma que cuando hablamos de psicosis.

Porque al menos en mi experiencia clínica mi interés por estos trastornos viene por su dificultad terapéutica. No me lo planteé de entrada como el vamos a construir un tratado de psicopatología, lo que me planteé era la inaccesibilidad terapéutica de muchos de estos casos.

Para mí un criterio fundamental al respecto desde el punto de vista de la clínica es la inaccesibilidad terapéutica. La impotencia que producen estos trastornos desde el punto de vista terapéutico es un aspecto importante a tener en cuenta, la enorme dificultad de elaboración. Mi primer abordaje, por tanto, de estos trastornos es desde el punto de vista de la accesibilidad terapéutica.

Después Hay dos ejes fundamentales:

Uno es la fobia radical, la evitación. Es decir, la dificultad de conexión que tiene que ver con lo que expliqué antes sobre la dificultad de operar con el vacío pulsional desde la falta, y de ahí la dificultad de conectarse con el otro por lo que puede producir una fobia radical, una inhibición que está siempre en juego no sólo en los trastornos que llaman de evitación sino en todos los casos está de alguna forma el desquicio de la relación con el otro, la enorme dificultad de articular la demanda y por tanto de poder donarla. Entonces se recurre a la inhibición, quizás para ocultar o evitar una agresividad muy destructiva, sin ambivalencia. Y eso tiene que ver con esa dificultad de articular el vacío pulsional con la falta, para poderse dirigir al otro, para pedir y desear.

Y el otro eje sería el llamado narcisismo patológico. Es la prepotencia narcisista y la enorme dificultad que supone este empeño en la autosuficiencia y la soberbia narcisista. En ocasiones ese narcisismo aparece en su extrema debilidad, como necesidad constante de recuperación mediante la des-realización o cierto modo de fantasear más cercano a lo mitómano.

De todas formas no podemos olvidar que históricamente en los trastornos del límite, la primera acepción, ya en los años treinta –Glover por ejemplo-, era en relación con la psicosis.

Entonces me gustaría plantearos un problema, sin cierre categorial alguno, porque eso no nos vale para la clínica. Hay casos en los cuales se ven sujetos que viven en la frontera. De ahí el término borderline. Viven en la frontera de la psicosis, peleando con la psicosis y manteniendo el tipo entre que van y vienen. Nunca es del todo una psicosis declarada pero siempre hay incursiones en ella y yo en estos casos no hablaría tan claramente de trastornos del límite. Comprendo que esto va en dirección contraria a los tratados de psicopatología. Yo ahí no veo tanto la insensibilidad, ni el taponamiento del vacío pulsional, ni el narcisismo patológico, sino que veo la angustia a cielo abierto de sujetos que están luchando por conectarse con el mundo sin necesidad recurrir a la creación delirante.

Ana Martínez: Pero a esos no los llamarías trastornos del límite

F. Pereña: Yo no los llamaría. Yo los refiero más bien a la inhibición fóbica radical o a los trastornos del narcisismo patológico.

Participante: ¿Y cómo los llamarías?

F. Pereña: Borderline. No quiero daros un tratado de psicopatología, simplemente quiero que lo tengáis en cuenta a la hora de ver a los pacientes. Ellos viven en la frontera con lo que eso significa. Es un término que tiene una potencia poética y clínica a la vez.

Quería señalaros el atender esos aspectos. Hay que tener en cuenta, como en el caso de la adolescencia, que se puede ser un trastorno del límite y después dejar de serlo y que de alguna manera el objetivo del tratamiento es que dejen de ser trastornos del límite y pasen a convertirse, digamos, en neuróticos. Creo que he contestado ya a la primera pregunta.

Ana Martínez: ¿Puedes explicar algo más lo que dices acerca de las dificultades de articulación de la demanda cuando lo que algunos sujetos hacen es taponar el vacío pulsional con la anulación subjetiva?

F. Pereña: Al ser un tapón lo que aparece es solo el exceso. Ahí es donde tienen la dificultad de articular. Es verdad que no viven el vacío pulsional a cielo abierto como en la psicosis porque lo pueden taponar pero al taponarlo no lo articulan y entran en el terreno de lo persecutorio como vínculo fundamental con los otros.

Ana Martínez: Entonces la diferencia con la psicosis es que encuentran una manera de taponar el vacío, algo que no encuentra la psicosis.

F. Pereña: Eso es. Al taponarlo ya no pueden articularlo como falta.

Ana Martínez: Entiendo que al denominar a estos trastornos como del límite estas incluyendo este dejar el vacío sin convertirlo en falta, incluso taponándolo sólo con la destitución subjetiva y la consiguiente insensibilidad. De ahí que vivan al límite y con dificultades de poner límites al exceso pulsional

F. Pereña: Es importante esto para el tratamiento, porque al no tener límite interno necesitan límite externo. El terapeuta en estos casos tiene que hacer de límite externo siempre dirigiéndose al sujeto que hay allí. A veces hay que instruir desde esta perspectiva del límite externo, dar alguna instrucción que haga de límite externo y también de protección. Eso no es reeducación sino es cuidar del sujeto para que no se anule. Hay que usar el límite externo solamente como posibilidad de crear el interno.

Participante : Tenía una pregunta: el tapón del vacío pulsional en los trastornos del límite evita la psicosis. ¿Eso explicaría que cuando eso falla aparezca en ellos fenómenos psicóticos?

F. Pereña: Esta es una vieja historia. Yo os recomiendo tener en cuenta lo que dije de los “borderline” y los trastornos del límite pero es verdad, hay situaciones donde el taponamiento fracasa y la angustia surge muy activa y ahí se da la posibilidad de fenómenos psicóticos, incluidos los alucinatorios. Son fenómenos psicóticos muy ligados a la impulsividad, a una desestabilización invasiva de la angustia y en principio son pasajeros.

PREGUNTA 2

Ana Martínez: En lo que vas diciendo ya estás abordando el tema del tratamiento y su principal dificultad que es la accesibilidad terapéutica. En tu texto enuncias algunas causas de esa inaccesibilidad. Nombras la falta de espacio interno, de espacio libidinal, de distancia subjetiva del otro, la no discriminación de los sentimientos, la falta de criterio moral, la pobreza y la frialdad, la ausencia de la vivencia de conflicto.

Propones en tu texto no abusar del poder, paciencia y humildad. Promover y facilitar la discriminación de los sentimientos, perseguir la aparición del conflicto, y lo pongo en tus palabras porque me parecen muy precisas: “Que el sujeto se vea a sí mismo en conflicto moral entre lo que hace, dice y siente y entre la distancia del otro y su aniquilación. Esta sería la única posibilidad de que haya experiencia subjetiva. Posibilidad de cambio y rectificación subjetiva”.

Dices otra cosa que me parece muy importante: “Escuchar y abordar las defensas que el sujeto nos presenta frente al conflicto pulsional no solo en lo que tienen de daño sino estando muy atentos a lo que éstas esconden de anhelo, búsqueda y posibilidad de un encuentro”.

En algunos casos debemos recurrir a servicios públicos como único espacio posible de intervención donde se provee al sujeto de un “espacio facilitador” que posibilita al sujeto articular y sostener su demanda.

Quería entrar en el tema de la transferencia en el tratamiento con estos pacientes porque es frecuente encontrarnos con pasos al acto, a veces en la propia sesión, dependencias o exigencias abrumadoras, distintos modos de presentarse ataques al vínculo terapéutico, mentiras…

Como ya lo trabajamos en el seminario, queremos subrayar que no estamos de acuerdo con la propuesta de Kernberg sobre interpretar constantemente la transferencia negativa en el aquí/ahora y, ya que sabemos que estás trabajando el tema de la transferencia, nos puede resultar de interés para estos trastornos lo que nos puedas decir.

F. Pereña: Es importante ya que la vieja discusión transferencia-contratransferencia en estos casos estaría aún más fuera de lugar. En realidad, como ya he explicado en otras ocasiones, es una discusión falsa.

Entrando en el tratamiento de estos casos resulta que uno tiene que ponerlo casi todo. En ese sentido lo que se llamaba en la clínica clásica contratransferencia es un arma fundamental. Qué te hace sentir ese paciente -aparte de la impotencia que ahora hablamos de ella- cómo lo ves, sus gestos, su manera de estar, de entrar, de conectar contigo… son aspectos fundamentales para abordar la posibilidad de conexión terapéutica, de un cierto compromiso terapéutico, que es siempre el mayor problema.

Estos casos a veces producen mucha sensación de impotencia. Hay una cosa que el psicoanálisis no ha abordado nunca suficientemente bien. Me refiero al hecho de que el proceso de elaboración tiene que ver con el encuentro, con el vínculo transferencial y el compromiso terapéutico. No se acude a un experto. No hay que colocarse en el lugar de experto. Ese lugar siempre es malísimo y esto se ve no sólo en estos trastornos sino en la propia posición del analista porque si te colocas de experto al principio luces mucho pero al tercer día estás en la impotencia. Ya no se produce nada.

A propósito de lo que ahora llaman “diálogo abierto”, quiero decir que es un movimiento que se origina en Finlandia, pero que se inspira en Mijail Bajtin, un lingüista y crítico literario que con el triunfo del estructuralismo pasó desapercibido. El dialogismo es un término de Bajtin. Él decía que el lenguaje es fundamentalmente un acto de enunciación, que no es la estructura significante-significado. Eso tiene que ver con lo que después dijo Wittgenstein cuando hablaba de que el lenguaje es un uso, un habla fundamentalmente. No es significante ni significado. Esos son en todo caso unidades atómicas del lenguaje, que no dan cuenta del hecho de la palabra.

Lo que pasa con el lenguaje es que hay un sujeto que habla. Es el problema de incluir de entrada al sujeto en el lenguaje como un acto de habla, y sin eso no hay lenguaje. Por eso no puede ser nunca un código, todo el mundo habla de una manera particular, es el estilo y entonces el habla es tanto creativa como corporal, como el inconsciente. Todo eso ha progresado mucho después con Chomsky. La lingüística desde los años veinte, exceptuando el paréntesis del estructuralismo, siempre ha sido una lingüística del sujeto del habla.

Bajtin habló de “dialogismo” porque la obra de arte no se puede entender si no se ve como una polifonía. No hay una unidad de sentido que tú aplicas para analizar la obra de arte, la obra literaria. En el texto sobre Dostoyevski explica muy bien que lo que hay es una polifonía, es decir, que todos los personajes tienen que hablar para que haya una creación de sentido. Él habla de que el ver la literatura como monologismo -son términos de él- es una barbaridad porque el crítico literario se coloca por fuera del texto literario para aplicarle un sentido que sólo posee él mientras en el dialogismo lo que se hace es ver qué está pasando, qué polifonía tiene esa obra de arte, cuantas voces hay y cómo ese conjunto de voces produce o crea el sentido de la obra de arte. No hay palabra unívoca a la vez que pueda ser única. El diálogo abierto…, estos finlandeses lo inventaron para el tratamiento de la esquizofrenia.

Participante: ¿Se ha traducido aquí en España como escuchadores de voces?

F. Pereña: Todo eso forma parte de ello. Todo nace de esa idea de que las voces es un modo de vivir, no es una enfermedad. Esto se puede y se debe discutir, pero en lo que han atinado es en que no hay el lugar del experto, que hay que abordar el brote desde una polifonía de los afectados. Si se da un brote psicótico entonces se reúnen todos siguiendo el dialogismo de Bajtin, y ponen en conjunto digamos las voces que hay en juego, el sujeto psicótico, el “experto”, el trabajador social, la familia y entre todos abordan el hecho del brote psicótico.

¿Esto qué cosa buena tiene? algo muy importante… un brote psicótico, el desajuste y la desesperación que produce, es terrible y ahí aparece la búsqueda del experto como salvador. El experto -el psiquiatra- se tiene que colocar como el que sabe y eso coloca al psiquiatra en la impostura. No sabe qué es lo que está pasando ahí pero tiene que hacer de experto porque está obligado socialmente a representar el papel. Entonces todo es una farsa y lo es para contener la angustia. Entonces lo que ellos hacen es interesante ya que vienen a decir: aquí no hay ningún experto tenemos que ponernos todos a escuchar este fenómeno y a ver qué hacemos con él.

La posición del psicoterapeuta no puede ser la del experto, pues eso conlleva la impostura de saber del otro por fuera del compromiso terapéutico y de la elaboración que viene del encuentro, de ese vínculo. En los trastornos del límite si te colocas de experto haces definitivamente el ridículo, porque ya ni siquiera tienes la complicidad neurótica y así te colocas directamente en la impotencia. El experto está en la impotencia, a la que tiene que ocultar con la impostura.

No hay que ser impostores. En los casos de trastornos del límite hay que rastrear al sujeto y hay que incorporarlo a la dificultad, no dejarlo fuera. Para que haya elaboración, el sujeto ha de aparecer, hay que crear el marco de una inclusión del sujeto en su historia sintomática, que haga experiencia de lo que le ha sucedido, que exista en relación a su acontecer, que se sienta en relación a su vida y no limitarse a la mera reeducación. La clave está ahí, en que el sujeto se sienta incluido en lo que le sucede. Sólo a partir de ahí podrá ser sujeto de sus actos, es decir, podrá tener criterio.

Ana Martínez: Incorporar al sujeto a su dificultad sería también un primer paso de posibilitar que se genere el conflicto. Creo que tu propuesta es una invitación a que el sujeto se vea en conflicto, algo que resulta muy difícil en estos pacientes.

F. Pereña: Que se vea como sujeto

Ana Martínez: Si. Y que desde ahí pueda acercarse a la vivencia de conflicto, puesto que si aparece como sujeto y va pudiendo hacer experiencia subjetiva de lo que le acontece, discriminando sus sentimientos, encontrándose con sus contradicciones, etc.., esto va a posibilitar la aparición del conflicto.

F. Pereña: Eso tarda mucho. Estoy pensando en un paciente que me llevó mucho tiempo el que se pudiera mover de una posición de mero objeto pasivo que padecía cosas como si fuera una exterioridad de la que no podía librarse y a la que respondía como inversión activa con la autolesión, con rajarse con un cuchillo. Le pedía que me contara la situación concreta, el momento de la autolesión. Siempre tenía que ver con una situación de impotencia y de desesperación. Impotencia por no poder articular demanda alguna y, por tanto, ninguna respuesta, y desesperación por la impotencia convertida en rabia. Sentía una enorme agresividad, pues la figura del otro era expresión de una actividad pulsional, se podría decir, de una actividad invasiva ante la única posición activa del sujeto anulado era la autolesión. Le ayudaba a reconstruir esa escena desde este punto de vista, y terminó por serle de utilidad, por iniciar un punto ya irreversible de elaboración. Es lo que suelo llamar discriminación de los sentimientos, de enorme importancia en estos casos. Localizar ese punto es fundamental para que estos sujetos aparezcan como sujetos ya que entonces lo que les sucede no es una actividad pulsional loca, desbaratada sino que es un síntoma.

Participante: Y eso de alguna manera le hace de límite

F. Pereña: Le hace ya apuntar al límite externo. Yo ya lo había hecho antes muchas veces. Es como cuando una mujer me dijo que cada vez que ponía música de un artista determinado la madre se lo afeaba, la descalificaba. Ella terminó en la droga. Una vez le dije: “Cuando tu madre descalifica tu deseo tú dices: me desconectas de mi deseo, pues entonces me desconecto yo del mundo. No el mundo me desconecta. Yo desconecto al mundo“. Y ella dijo: “Pues creo que es lo que yo he hecho con la droga. Siempre ha sido una especie de interruptor. Interrumpo el mundo”.

Eso hace de límite interno y puede permitir que la droga tome estatuto de síntoma. Detalles mínimos pero son fundamentales, porque después de tú haber hecho mucho trabajo del lado del límite externo, la apertura de una nueva posición del sujeto a partir de un detalle es de enorme importancia.

Y es a lo que, como decía, llamo discriminación de los sentimientos. Además, la falta de discriminación tiene que ver con el odio, con la agresividad ¿Por qué razón? Por la falta de ambivalencia, porque la agresividad es tan absoluta que no deja espacio al sujeto. Porque el sujeto al estar pasivizado por la pulsión o la actividad pulsional, su respuesta activa es exclusivamente la agresividad. No tiene otra opción de afirmarse como sujeto activo que por medio de la agresividad, pero es una falacia porque no articula ninguna demanda y entonces está siempre como se dice a la defensiva, en una especie de rechazo y de autoexclusión de la que ni se da cuenta. Es una respuesta reactiva a la actividad pulsional destructiva.

Ana Martínez: En ese sentido es muy importante el preguntar ¿Y esto cómo pasó? ¿Y cómo ocurrió? este paso a paso es muy importante.

F. Pereña: Y qué sintió. Ya que es como si pareciera que todo viene de fuera… Por eso es de interés preguntar qué sintió. Al menos rastrear la angustia. La dificultad de las patologías narcisistas es la aparente falta de angustia y la capacidad de recuperación narcisista que tienen a costa de los demás. Arrojan la angustia al otro. Entonces son imposibles. La descripción de Kernberg es buena. Para mí una patología narcisista estricta sería inanalizable, como se decía en la IPA. Aunque esto es siempre delicado. ¿Con qué derecho puede uno condenar a alguien? En la medida en que uno está ahí, en el compromiso terapéutico, apuesta por la posibilidad. La determinación sintomática no es una condena conclusiva. La cuestión es que pueda aparecer un sujeto del síntoma.

Uno acepta el reto. Se puede fracasar, pero ya has hecho el reto. Si acepto el reto si hay un fracaso también es mío no solo de él. Creo que normalmente esto sujetos narcisistas no acuden. Ellos mismos lo desprecian, no acuden prácticamente nunca y cuando acuden a veces es sólo para buscar una especie de complicidad para su recuperación narcisista. Hace poco me vino uno. Duró muy poco. Vino en estado de precariedad, no era de esos narcisismos que se leen que parecen seres omnipotentes, era alguien fracasado rotundamente en la vida pero con una posición de superioridad respecto al otro o al mundo, viviendo con su madre y maltratándola y despreciándola de una manera tan escandalosa que yo le pregunté:

“¿Y a qué vienes?”

-“una vez más a perder el tiempo.”

Estuvo en tratamientos varias veces

Le dije: -“¿Por qué te gusta venir a perder el tiempo?

-“No tengo otra cosa que hacer”

– “Entonces no me hagas perder el tiempo a mi” dije

– “bueno… quizás me puede interesar esta ocasión ya que te pones así

Duró 2 ó 3 sesiones. Le dije:

-“Si a ti te parece que puede interesarte en esta ocasión hacer una apuesta, empecemos: ¿a ti qué te ha pasado en la vida para buscarte este final? Fue suficiente para que se fuera.

Siempre se queda uno con la duda de si podría haberlo hecho mejor. Quizás. Era un caso extremo, había hecho mucho daño. Se hacen la víctima pero presumen de ser verdugos. No es como el inocente neurótico que no quiere enterarse de los efectos que produce. Él era una víctima donde los otros eran unos miserables, desgraciados, mediocres… con lo cual era víctima pero en su ejercicio de verdugo.

He tenido otros casos más o menos parecidos. Son sujetos inteligentes que tienen una habilidad para disimular la angustia. Tienen un arte para disimular la angustia pero en esa operación de disimular la angustia pueden estar en tratamiento incluso, pero nunca pasa nada y a la vez pueden estar incluso muy contentos con el tratamiento.

Ana Martínez: Me encontré en un caso que cuando se desvelaba algo interesante, de cierto calado en el trabajo analítico, el paciente lo tomaba como un logro narcisista. El hecho mismo de asistir al análisis le proveía de una especie de coartada para sostener ante él mismo y los otros que estaba cambiando, aunque no se conmoviese nada de su posición subjetiva. Y, por supuesto, la angustia no aparecía.

F. Pereña: Yo creo que van para no angustiarse. Encuentran como un mecanismo para desalojar la angustia. Vienen en un intento de complicidad contigo, buscando siempre esa complicidad, en su manera de hablar de los otros, de su pareja, por ejemplo, con cierto aire de superioridad.

Ana Martínez: Y encontrar a alguien que les escucha. Buscan ser reconocidos y admirados en sus logros y ratificados en su sentirse ofendidos, sentimiento muy habitual en estos pacientes. Cuando el otro les defrauda, les frustra o les deja se ofenden, pero no se entristecen. Usan al otro pero no establecen dependencia con él.

F. Pereña: Yo creo que la clave está en la cuestión de la angustia. Si en ellos la angustia no les hace ninguna pregunta, es muy difícil, pero no hay que tener prejuicios y así no decir de entrada: me ha llegado un narcisista patológico. Eso hay que verificarlo en el tratamiento. Hay que distinguir lo que en psicopatología se haya consagrado como narcisismo patológico de la recuperación narcisista.

A veces no se distingue bien. Porque en la recuperación narcisista bajo el teatro de la autosuficiencia hay una gran fragilidad. De entrada ha sido muy duro lo que han pasado, una desgracia o se han puesto enfermos y entonces de pronto tienen una urgencia en lo que yo llamo la recuperación narcisista de que inmediatamente todo el mundo se ponga a taponarle la herida narcisista. Esos aparentemente parecen los mismos que el narcisismo patológico que no tienen más obsesión que la recuperación narcisista inmediata pero eso hay que verlo en cada caso.

Estos casos son una oportunidad para que un sujeto que nunca se ha cuestionado pueda decir: “¿qué ha pasado? aquí ha pasado algo” y eso no puede ignorarlo y no se puede tapar en dos días. Lo tendrán que abordar. Nunca hay que tener una posición conclusiva con los pacientes.

Y en la recuperación narcisista a veces no hay que considerarlo como una conclusión. Hay que ver qué recorrido tiene. No quiero decir que en estos casos sea fácil el trabajo. En ocasiones esa recuperación narcisista se da sobre una posición subjetiva de enorme debilidad psíquica, en la que un tratamiento puede durar con el único objetivo de ordenar una confusión inestable pero sin que haya elaboración sobre la posición subjetiva. En estos casos hay que tener una paciencia muy grande.

Hay otro punto. El modo de la angustia… yo he hablado mucho de la agresividad pero el modo de la angustia en muchos trastornos del límite y no solo en ellos, algo tiene que ver con lo que llamó Winnicott el miedo al derrumbe.

Al no poder articular el vacío como falta lo convierten en catástrofe. La cercanía del vacío se instala en su vida como un miedo a la catástrofe y entonces viven en estado de alerta permanente y lo he visto en sujetos que necesitan permanentemente ser asegurados en el reconocimiento narcisista por miedo a la catástrofe y sujetos del trastorno del límite que mantienen una alerta de angustia (quiero decir que no están en la pura insensibilidad pero están en un estado de ansiedad permanente por alerta a la catástrofe).

Cuando no se puede articular la demanda inconsciente y cuando tampoco la anulación subjetiva hace suficientemente de tapón puede haber un empuje a determinados fenómenos psicóticos. En otros casos se ve un estado permanente de ansiedad, que les hace hiperactivos. Es lo que se llamaba una defensa maníaca, que es miedo a la catástrofe. Cuando ellos no pueden taponar el vacío pulsional con la insensibilidad aparece una sensibilidad no discriminada pero exclusivamente convertida en angustia bajo el modo de la ansiedad, que es un estado de alerta permanente. Entonces están inquietos, en estado de confusión, muy propio de los trastornos del límite de este tipo pero en el fondo es un estado de alerta.

Desde el punto de vista de la clínica es importante tenerlo en cuenta porque les ayuda mucho si esa ansiedad la podemos convertir en pregunta. Se alivian mucho porque ya no sería la ruina de su propio ser.

Participante: Estoy pensando en una paciente trastorno del límite que cuando trabajamos algo regresivo… cada vez que ve falta en sus padres se arrasa. No puede gestionarla.

F. Pereña: Porque es catástrofe

Participante: Claro. No puede integrar todavía toda esa parte. Creo que es eso de lo que estás hablando. “Creo que mis padres no me han dado el cariño que yo necesitaba y me arraso, entonces vengo a sesión destruida por lo que me ha pasado

F.Pereña: La angustia se trata de dos maneras cuando no se consigue la insensibilidad psíquica. O con la agresividad o con el miedo a la catástrofe (que es un modo de agresividad también, la del daño que van a recibir) es decir, la angustia cuando no hay elaboración se traduce desde el punto de vista pulsional en agresión y el miedo a la catástrofe es el daño que me van a hacer, lo que va a pasar será un desastre.

Para la clínica es muy importante tener en cuenta con qué frecuencia los pacientes viven la falta -la frustración, la falta que sea… la insatisfacción- como catástrofe.

Participante: Eso es muy frustrante porque como terapeuta, me pasa en sesiones que yo siento que ella ha trabajado muy bien y crees que ha dado un paso cualitativo y de repente lo que está es el arrasamiento

F. Pereña: Porque la angustia es muy potente. La angustia es el vacío pulsional convertido en actividad pulsional. Eso es muy arrasador. Tú no pierdas de vista que el objetivo es que ese sujeto pueda relacionarse con el vacío como falta y que el miedo a la catástrofe indica la dificultad de poder tratar la falta como demanda y solo la pueden tratar como catástrofe.

Lo que decía antes acerca de lo público no tiene mayor interés. Lo que refería de estos finlandeses del diálogo abierto, es la posición del terapeuta que abandona el lugar del experto, olvidarse de la rigidez de los encuadres y de la burocracia institucional, lo que permite que estos sujetos no estén constreñidos por un marco rígido y quizás invasivo de la relación terapéutica de dos.

Ana Martínez. Sí que haya más voces.

F. Pereña: En ese sentido a veces ayuda mucho un espacio facilitador que favorezca una relación menos persecutoria que el cara a cara con el terapeuta que a veces puede ser muy persecutorio.

Ana Martínez: También la institución opera como límite externo y contención… Aquí hay un grupo de compañeros que trabajáis en una institución que creo que cumple una función muy importante en este sentido.

PREGUNTA 3

Nos quedaría hablar de la importancia y relación que tiene la sociedad en la que vivimos con el aumento creciente de estos trastornos. 

F. Pereña: Cuando Walter Benjamin en 1928 dijo aquello de “todo el propósito de la información, de la prensa, es excluir el acontecimiento”, me pregunto qué diría ahora. Benjamin decía: “El confort es lo que más aísla“. Si tú estás viendo la catástrofe de los refugiados sirios en tu butaca viendo como estos niños mueren, eso aísla del acontecimiento. Ahí no hay acontecimiento. No quiero ponerme apocalíptico pero todo el mundo moderno y el propio impulso del sistema capitalista están orientados a borrar al sujeto de la experiencia y por tanto del acontecimiento.

La obligación del capitalismo es que todo sea una mercancía. Yo me tomé el trabajo de escribir un artículo sobre ello que llamé La religión capitalista y el infierno. Está en Átopos, lo escribí por el problema de la externalización de la sanidad que es un fenómeno que ya K. Marx en el tomo tercero de El capital explica el porqué se produce la externalización. En el capitalismo antiguo no todo era mercancía. Había algo en el propio proceso de producción, de los medios de producción, había algo no mercantil para crear una reserva, poder tener el capital disponible, pero hoy día ya todo es mercancía y hay contrata, subcontrata, externalización de los servicios de manera que no haya nada que escape al proceso de mercantilización.

Hay una eliminación radical de la subjetividad en el proceso de desarrollo del capitalismo que produce seres reducidos a la mediocridad litúrgica del confort como diría Benjamin o como diría Sánchez Ferlosio, convertidos en banalidades estúpidas del entusiasmo. Es la sociedad que nos ha tocado vivir. No es mejor o peor que otra, pero es funesta y no sé qué destino tiene porque es muy destructiva.

Hay una característica particular del capitalismo que es reducir toda mercancía necesariamente destructiva, en basura. Por primera vez en la historia de la humanidad se da el fenómeno de que tú destruyes tu medio de vida.

Eso no se había producido antes. Es verdad que había guerras, tribus que se mataban unos a otros, quema de brujas, atrocidades pero nadie atacaba el propio espacio vital. Es la primera vez en la historia donde se ataca al medio ambiente.

Participante: No hay límite ¿no?

F. Pereña: Exactamente. Todo es ilimitado. El sistema capitalista se basa en eso. En la II guerra mundial el extermino de los judíos fue una catástrofe terrorífica pero el final de esa guerra se dio con la bomba atómica sobre Hiroshima y Nagasaki. Desde el punto de vista de la perspectiva histórica es un desastre aún mayor en el sentido de que ya es una conquista irreversible sobre cómo destruirnos todos. Finalmente el hombre conseguirá el objetivo de cómo destruirnos.

Participante: Llevado todo esto a un terreno un poco más doméstico en las relaciones entre padres e hijos esto supone que para un crío -yo trabajo con adolescentes- tiene mucho que ver con el hecho de que no se haya producido una progresiva separación, como echar un poco a volar… a veces la vida te da satisfacciones pero otras veces también te da frustraciones. Hay que acostumbrarse a perder… hoy en día eso se da cada vez menos.

F. Pereña: Sí. Por supuesto, la pérdida es muy importante. La inscripción de la pérdida está fuera del sistema. Perder no está considerado en el capitalismo, está la sustitución no la pérdida. Sustituyes un coche por otro. Si dejas de tener coche eres un apestado.

Desde el punto de vista de la familia la inscripción de la pérdida no es fácil. Este es un tema muy importante. Tú tienes un hijo para perderlo. Si quieres tener un hijo todo el tiempo para ti puedes comprarte un muñeco. EL problema es que la gente tiene hijos y a la vez no los quiere perder. Eso las mujeres lo saben, nada más parirlo -de ahí viene la famosa depresión postparto- lo han perdido porque es una vida fuera de ella.

Hoy día es difícil que los padres vivan a los hijos como pérdida. Pérdida no quiere decir como catástrofe porque el amor tiene que ver con la pérdida. Lo que estamos viendo hoy día es la dificultad del amor y la pérdida de la ausencia como condición del amor, como pérdida de la apropiación.

El amor tiene que ver con la pérdida (con la ausencia que diría Lucrecio). Si no puedes perder a tu pareja entonces en qué te conviertes, en una pesadilla para la misma. La tienes que controlar, perseguir… los fenómenos de maltrato, aparte de razones culturales, tiene mucho que ver con el hecho de que es un amor donde no existe la pérdida, solamente existe la posesión. Claro, como tú no puedes poseer al otro ya que el otro no es un objeto, sino que es un sujeto y no lo puedes poseer entonces te conviertes en un loco de angustia y agresividad destructiva y victimista.

Participante: Esta pregunta es quizás reduccionista, pero si desde ese punto de vista todas las mujeres solo se identifican con ser madres seríamos generadoras de trastornos límites constantemente ¿no?

F. Pereña: Es reduccionista no sólo porque las mujeres hoy aprenden también a vivir y desear, a no hacer incompatible la madre y la mujer, y aparte está el que los sujetos tienen algo que decir.

El deseo de maternidad no tiene porqué cumplirse pero no tiene porqué no haberlo. Lo que pasa es que hemos cometido la barbaridad (incluso en el psicoanálisis se ha hablado de eso) de hacer incompatible la maternidad y la feminidad. Se ha exaltado la figura siniestra de Medea que es la pura encarnación de la venganza en la tragedia griega y, sobre todo, latina, pero aquí se ha idealizado como la mujer por encima de la madre. No es incompatible el deseo de ser madre con el deseo femenino sino todo lo contrario.

Es muy raro que una mujer no se pregunte si quiere tener hijos, luego puede decidir no tenerlos. Es verdad que hay madres muy locas que quieren canibalizar a los hijos. El drama de las madres que solo pueden ser madres que se han condenado como mujeres es un drama, es un problema para los hijos, así con frecuencia condenados a ser el objeto de satisfacción de sus madres.

Ana Martínez: En nuestra página web www.clinicaypsicoanalisis.com hay tres artículos que se denominan diferencia sexual. Ahí abordamos el tema de maternidad, feminidad y deseo con discusiones del grupo que pueden resultar pertinentes en relación a lo que ahora estamos hablando.

Participante: Cuando en un sujeto aparecen actos agresivos, pasos al acto y no se encuentra una vivencia de conflicto entiendo que ahí está tapando el conflicto pulsional ¿y qué se hace con eso? Mi pregunta también es ¿Cuál es el límite… en qué momento puede haber tratamiento o no?

F. Pereña: Pero en ese caso no es como en el paciente que he contado yo. No es un narcisismo ingobernable. Creo que es la dificultad específica del trastorno del límite. Hay que decir algo así como “tenemos un problema los dos que tenemos que intentar abordar. Tú vienes por algo y a ver cómo encontramos la manera de abordarlo“. Hay que incorporarlo, acabar con la posición del experto que es pura impotencia. No colocarse nunca por fuera de la dificultad sino en el interior de la dificultad.

Ana Martínez: Lo que has preguntado (dirigiéndose a la pregunta del último participante) me consuena, aunque el término me parece insuficiente, con lo que algunos postfreudianos llamaban desarrollar el yo observador. Sin embargo, me parece más interesante y esclarecedor, como ya vimos en las clases del seminario, lo dicho por Bion acerca de la función continente de la madre o función alfa. Como recordaréis, dicha función consiste en que se pueda producir la transformación de sucesos en la vida del sujeto vividos como concretos en experiencias pensables. Esa función continente que realiza la madre consiste en poder recoger y devolverle al niño sus ansiedades metabolizadas y de forma asimilable para él. Este concepto de Bion está en la base del concepto de mentalización propuesto por Fonagy

Si se da esta función el niño se identifica con ella y puede adquirir la capacidad que Bion llamaba pantalla interna, de nombrar y discriminar sus sentimientos, contener su angustia, así como demorar o evitar la descarga de sus impulsos. Cuando un sujeto no tiene esa capacidad adquirida, ante una situación ansiógena el sujeto va a tender a caer en lo que Winnicott llamaba miedo al derrumbe o a intentar eliminar su ansiedad proyectándola en el otro. De ahí los acting-outs propios también de los pacientes con trastornos del límite.

Pienso que, con la propuesta de Pereña acerca de incluir al paciente en su dificultad y la necesidad de promover el trabajo de discriminación de los sentimientos, estamos propiciando reducir la confusión de estos sujetos, convertir los sucesos de su vida en experiencias subjetivas, desarrollar su mundo interno, reducir los actings, facilitar la construcción del límite interno y posibilitar la aparición de la vivencia de conflicto.

Participante: Has dicho (dirigiéndose a Pereña) que echabas de menos en el trabajo con algunos de estos pacientes que entrara en juego una institución, pero, a veces, estos pacientes cuando no ha surgido el conflicto llevan a la institución al límite porque estás aguantando una serie de actos y no hay conflicto.

F. Pereña: Conflicto, éstos, no tienen de entrada, sobre todo si tienen insensibilidad. Conflicto hay si hay un sujeto en juego. Lo de la institución yo lo decía en el sentido de institución terapéutica, es decir, como espacio terapéutico, no como negocio o mera burocracia.

Es un espacio que permite cierta diversidad de abordaje, hay más de una actividad, hay más de un espacio de encuentro, pero nunca debe faltar, y eso no lo suple la institución, un vínculo terapéutico con quien es su psicoterapeuta. Otra cosa es que ese vínculo tenga la flexibilidad de tener otro tipo de actividades, o de conexión incluso, que el exclusivo cara a cara. Pero es verdad que con los pasos al acto de alguna manera la institución por un lado puede ser un espacio facilitador para que haya otra diversidad de abordaje pero también de contención.

Una institución si tiene alguna razón de ser, de entrada, es la de contención. De poder hacerse cargo de esos pasos al acto. Es un tema específicamente institucional la cuestión de la contención pero no exclusivamente que es como a veces funciona. El estilo manicomial digamos. Que sea un espacio de contención para que sea posible un vínculo terapéutico que dé lugar a la posibilidad de elaboración.

Participante: ¿Cómo se podría intervenir cuando un paciente límite que ataca el vínculo y está en el vínculo con una posición esquizoparanoide y finalmente puede tener una experiencia del vínculo y se dedica a escaquearse para no hacerse cargo del vínculo o de las propias decisiones que se ponen en juego en su vida? Ahí hay que proteger al paciente, hay que hacer de límite externo pero también hay que enfadarse un poco porque si no te termina usando. Te tiene que usar como límite externo pero te usa y te manipula. Cómo haces para decir, bueno vale, ya no me lo creo y trabajar la impotencia que produce también.

F. Pereña: ¿Pero hablas de una institución?

Participante: Si

F. Pereña: Cuando tú te enfadas estableces un límite externo. Todo lo que hace de límite externo está al servicio de crear la posibilidad de un trabajo terapéutico que instaure el límite interno. Eso es obvio. Cómo se haga en concreto de limite externo hay que abordar desde cada situación particular como establecer algunas normas. ¿Que a veces te manipule? pues puede ser pero la cuestión no es denunciarlo sino que te manipule en vano. Todo es una cuestión de ver hasta qué punto uno en algún momento pueda decirle: -“¿Y todo esto que has estado haciendo hasta ahora para qué lo hacías? Denunciar la manipulación no es convertirla en síntoma y el objetivo terapéutico es convertir -aún el supuesto de la manipulación- en un síntoma ¿Por qué tienes necesidad de haber hecho esto?

Participante: En ese sentido no es sólo decir me está manipulando, sino que aquí tienes una posibilidad de entender…

F. Pereña: ¿Por qué no aprovechas? Eso hay que decirlo no del lado de denunciarlo. Y ahora ¿por qué te cuesta, qué te pasa, por qué no puedes? ¿qué te impide? eso está bien.

Participante: Ahí es cuando digo eso, ya no cuela.

F. Pereña: Hay que estar allí. Desde fuera es muy difícil y puedes decir otra vez eso no, o lo que fuera. El objetivo es que siempre que pones un límite externo -no es que luego venga el límite interno es un juego dialéctico- siempre es en función de que algo de la perspectiva del límite interno quieres instaurar. En estos casos el límite externo tiene que funcionar y no de una manera hostil sino para el cuidado. El objetivo es el cuidado. Cuidarlo a él con el límite externo.

Ana Martínez: Muchísimas gracias a ti, Paco y a todos vosotros. Seguramente tendríamos más preguntas pero lo tenemos que dejar aquí.

 

Transcripción y adaptación: Oscar López