Sobre Psicosomática

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Siempre que se habla de psicosomática hay que referirse a la Escuela de Chicago y a la Escuela de París. Se habla de Pierre Marty o de Frank Alexander. Pero nunca se menciona a Alexander Mitscherlich que fundó en 1949 el primer Instituto de Psicosomática Psicoanalítica dependiente de la universidad de Heidelberg, con la influencia de su maestro Viktor Von Weizsäcker,

Seminario de Piedad Ruíz: Huellas del Psicoanálisis en el pensamiento contemporáneo: Psicosomática: 16.12.16

I

SOBRE PSICOSOMÁTICA

Siempre que se habla de psicosomática hay que referirse a la Escuela de Chicago y a la Escuela de París. Se habla de Pierre Marty o de Frank Alexander. Pero nunca se menciona a Alexander Mitscherlich que fundó en 1949 el primer Instituto de Psicosomática Psicoanalítica dependiente de la universidad de Heidelberg, con la influencia de su maestro Viktor Von Weizsäcker, fundador a su vez de la medicina antropológica y que inspiró también a Rof Carballo, introductor del psicoanálisis en España. Rof Carballo fundó el Hospital Jiménez Díaz y conoció a Freud en Viena y publicó libros como Cerebro interno y Mundo emocional, Urdimbre afectiva y enfermedad, Violencia y ternura o El hombre como encuentro, títulos todos ellos muy sugerentes para el tema que nos ocupa. He elegido la siguiente cita de Rof Carballo: “el hombre es un diálogo con sus antepasados, es un diálogo con el mundo histórico que lo recibe” y “un diálogo con el prójimo que le permite conocerse y reconocerse”. Mitscherlich analizó los trastornos psicosomáticos de pacientes alemanes y llegó a una conclusión bien interesante en su libro El duelo imposible, subtitulado “La incapacidad de sentir tristeza o la incapacidad de afligirse”: “los alemanes adoraban a Hitler, de modo que a él le consagraron sus egos y a causa de él, tras la guerra, se vieron incapaces de reconocer lo inhumano de sus ideales o sus funestas consecuencias. Asumen el olvido de todos esos recuerdos como una suerte de rechazo y de autoprotección de la inevitable melancolía que se había adueñado de sus vidas, si verdaderamente se hubieran enfrentado a su oneroso vínculo con Hitler. La omnipotencia de los ideales nacionalistas determinó que cualquier vestigio de humanidad o de mera empatía con las víctimas fuera cercenado”. Es decir, él verificó clínicamente que en las dolencias de muchos pacientes psicosomáticos alemanes aparecía este duelo imposible. Escribió también Las enfermedades de la sociedad y la medicina psicosomática o medicina sin humanidad. Como veréis, títulos también muy sugerentes. Por ese motivo, creo que fue un acierto que en el primer número de la revista Clínica y Pensamiento se le hiciera un homenaje traduciendo uno de sus textos: “El padre invisible” o “Hacia una sociedad sin padre”, un texto en el que analizaba el lugar del padre en la sociedad occidental contemporánea. Leeré al final algunos párrafos.

Alexander Mitscherlich fue designado por lo que sería el Colegio Oficial de Médicos de Alemania de aquella época, para asistir al juicio de Nuremberg (donde eran juzgados los médicos que habían hecho barbaridades en el nazismo) y elaborar un informe. Su tercera mujer, Margaret Nielsen, escribió también un libro (no traducido) sobre la delincuencia femenina. Ambos analizaban temas bastante originales e insertados en lo sociológico. Además, fundaron una revista, “Psique”, que duró 40 años en Alemania y que fue realmente la única revista de psicoanálisis que hubo después de la Segunda Guerra Mundial en Alemania. Además, los dos tuvieron mucha relación con todos los filósofos de La Escuela de Frankfurt, entre ellos Adorno.

II

Aunque Freud no se interesó por la psicosomática propiamente dicha, sin duda es el inspirador de la psicosomática porque fue el primero en subrayar la intrincación de los factores psíquicos con lo biológico y, por lo tanto, la formación de síntomas psicosomáticos. Es decir, que todos los autores que han hecho aportaciones en psicosomática, de una manera u otra, fueron deudores de las aportaciones de Freud. En sus Estudios sobre la histeria (veremos más adelante como es necesario diferenciar el síntoma psicosomático del síntoma conversivo) planteaba el síntoma conversivo como el resultado de la transformación de una excitación endógena en una inervación somática. ¿Qué quiere decir esto? Se trata de una excitación endógena que no encuentra una asociación psíquica, es decir, que no da lugar a ninguna elaboración psíquica, en cuyo caso hay una inervación corporal. Lo que pasa es que para Freud en ese momento esto formaba parte de lo que era la formación de síntomas en la neurosis, distinta en la obsesión que en la histeria. Si esa excitación endógena no encontraba una asociación psíquica era como resultado de haber operado el mecanismo de la represión que en la histeria implicaba como defensa la separación entre la representación y el afecto. La representación quedaba más o menos negada y el afecto al no encontrar esa asociación psíquica, inervaba el cuerpo. De esa manera, la representación intolerable que estaba ligada a ese afecto, quedaba fuera de la conciencia y del yo y pasaba a ser inconsciente, conformando lo reprimido.

Pero en la misma época en la que habla de la histeria, también habla de la neurosis de angustia casi confundida con la histeria, aunque formando parte de las llamadas neurosis actuales. Y ahí lo que descubre es cómo la angustia, cuando no puede ser transformada (ya no habla de representación-afecto) y organizada a través del psiquismo, sobrepasa las posibilidades de la elaboración mental y se descarga en el cuerpo. Y se puede descargar bien directamente como angustia o bien como un síntoma somático. Es decir, cuando la angustia, podemos decir en la terminología de Pereña, no es transformada en afecto, cuando la angustia no es transformada por una elaboración psíquica en demanda inconsciente, se puede descargar directamente como angustia (crisis de angustia), o bajo la forma de un síntoma somático. Es decir, que la única diferencia que habría entre el síntoma conversivo y el de la pura descarga, sería que el síntoma conversivo de la histeria sería producto del conflicto pulsional y de su correspondiente defensa.

III

La clínica psicosomática es compleja, por ello trataré de estructurar las principales aportaciones no sin antes realizar algunas consideraciones:

1.- ¿Cómo nos podemos explicar un síntoma psicosomático? De entrada quiero aclarar que considero lo psicosomático como fenómeno clínico y como síntoma particular de cada sujeto y no como una estructura, síntoma que además puede ir acompañado de un síndrome que es un estilo comunicativo especial a la manera de un rasgo de la personalidad, me refiero a la alexitimia.

El síntoma somático, podríamos decir que se explica por una falta de libido yoica o, más concretamente, de una falta de libido en la formación del yo. Para que el yo se pueda constituir necesita libido. Sin libido el yo no logra su unidad y cohesión. Si hablamos de la falta de libido en la formación del yo nos estamos refiriendo a las primeras experiencias tempranas del niño con los otros que han de ser investidas libidinalmente, según la terminología freudiana.

2.- En el fenómeno psicosomático también podemos encontrar antecedentes de experiencias traumáticas tempranas. En ese caso, se habla por ejemplo del síndrome alexitímico, que puede acompañarle, como alexitimia secundaria. Es decir, en el caso anterior estaríamos ante una alexitimia primaria. Además, la alexitimia se puede presentar en momentos cruciales de la vida de un sujeto de forma episódica, momentos traumáticos por supuesto, como puede ser una enfermedad grave en la que el sujeto tiende a inhibir sus sentimientos o a no poder discriminarlos.

3.- Hay otra tercera vía que también puede dar lugar a síntomas psicosomáticos, es el fracaso de las defensas, que no se constituyan o que fracasen ante la angustia.

4.- Conviene también separar la psicosomática de las llamadas “somatizaciones” que ponen de manifiesto la existencia del conflicto psíquico. Po ejemplo, las somatizaciones que pueden presentarse en un duelo que no puede ser elaborado o las que pueden aparecer tras una separación afectiva, en general situaciones de conflicto psíquico con una particularidad: exceden la posibilidad de elaboración del sujeto o no dependen incluso de su posible elaboración, es decir, situaciones en las que cualquier sujeto pueda sentirse impotente.

IV

Vamos a ver las principales corrientes que hay sobre psicosomática: una primera corriente que siguió la estela de comparar o de asimilar lo psicosomático a lo histérico o de confundirlo de alguna manera, la escuela de Chicago y la Escuela de Paris que lo separó rotundamente.

1.- Groddeck empezó a relacionar lo psicosomático con lo conversivo. Propuso una especie de anatomía fantástica paralela a la anatomía física, por la cual cada parte del cuerpo estaba en relación con determinados afectos. Por ejemplo, si padeces ira, estarás mal del estómago, si es la venganza, estarás mal de no sé qué… Una especie de anatomía delirante que concordaría con el afecto en el que te encuentras, en el que prevalece generalmente la agresividad como descarga de la angustia. Las enfermedades eran para él un “lenguaje” y, como todo lenguaje, tiene una intencionalidad expresiva y pide ser comprendido e interpretado. Por ejemplo, él podía decir: un labio que anhela besar y no puede, puede tener un herpes… Aunque parezca esto antiguo, actualmente está muy presente en estas terapias “alternativas” basadas en una especie de simbología interpretativa delirante.

Los kleinianos estuvieron también muy cercanos a la asimilación de lo psicosomático con la histeria en el sentido de entenderlo como mensaje cifrado de manera simbólica que por ello convoca a la interpretación, aunque ellos hablaban de fantasías objetales universales. Por ejemplo, nuestro compatriota el psicoanalista Ángel Garma, introductor del psicoanálisis en Argentina, planteaba que la úlcera de estómago era el efecto de representaciones psíquicas agresivas e internalizadas de la madre sádica.

2.- La Escuela de Chicago está representada sobre todo por Frank Alexander, otro de los fundadores de la psicosomática psicoanalítica que planteó una serie de perfiles psicológicos específicos de cada afección psicosomática, destacando los siguientes: el asma bronquial, la hipertensión esencial, la artritis reumatoide, el hipertiroidismo, la rectocolitis hemorrágica, la úlcera gastroduodenal y las neurodermatosis. A pesar de seguir la estela de los autores anteriores, plantea una diferencia interesante entre el síntoma conversivo y el psicosomático a nivel neurológico: en el síntoma conversivo está implicado el sistema nervioso somático (SNS) responsable de la inervación voluntaria, es decir, la información llega a través de los sentidos, tú percibes, oyes ves, olfateas, te tocan, etc. y puedes aceptar o rechazar según tu sensibilidad tal o cual percepción o sensación que puede ir acompañada de una determinada emoción. Alexander plantea entonces que el síntoma somático tiene su conexión cerebral con el sistema nervioso somático voluntario. Pero luego están los síntomas somáticos que dependen del sistema nervioso autónomo en el que ya la acción es involuntaria. Reciben información de los órganos internos, de las vísceras, de los órganos internos, pero ahí no hay ninguna voluntad del sujeto, con respuestas en la musculatura, las glándulas, o a nivel hormonal. El sujeto del síntoma ha desaparecido, luego no podría ni siquiera hablarse de síntoma en estos casos. Alexander resaltó también que el factor psicológico es necesario pero no es suficiente para la aparición de una enfermedad psicosomática. Dice: es necesario “la vulnerabilidad constitucional del órgano afectado, una constelación psicodinámica particular” que es el conflicto de cada sujeto y “una situación ambiental desencadenante”. Es decir, convendría tener en cuenta estos tres factores para no delirar mucho con la psicosomática: una vulnerabilidad constitucional, la determinación sintomática de cada sujeto y un factor ambiental desencadenante.

3.- La Escuela de Paris, cuyo representante máximo es Pierre Marty que siguió separando aún más el síntoma histérico del psicosomático y dijo por ejemplo: “para el histérico el cuerpo es un instrumento, para el psicosomático es una víctima. El primero habla, el segundo sufre en silencio”. El síntoma histérico quiere expresar algo a través del cuerpo, mientras que el cuerpo del enfermo psicosomático sufre en silencio”. Volvemos una vez más al problema de la elaboración, pues es como si no encontrara las palabras para decir su malestar. Por otra parte, Pierre Marty se empeñó además en separar la neurosis con entidad psicopatológica de la psicosomática y plantea lo siguiente: “existe la neurosis, existe la psicosis y existe la psicosomática”, es decir, afirmó la psicosomática como “estructura” psicopatológica.

V

Si he hablado de la falta de libido en la formación del yo, es porque es algo a tener en cuenta en el fenómeno psicosomático, al igual que en la clínica infantil. En la psicopatología infantil es necesario siempre rastrear cómo se está desarrollando la constitución del yo, es decir, los intercambios con los otros y el valor afectivo de éstos. Y cuando digo afectivos me refiero a intercambios en los que tanto el niño como el otro estén afectados en un vínculo en el que lo fundamental es que el otro, la madre, el padre, el terapeuta… contengan la angustia del niño. Y, ¿cuál es el secreto de la contención?, ¿cómo se contiene? En primer lugar hay que interesarse por él, escucharle y, por supuesto, poder decirle algo que transmita nuestra propia afectación-afecto. En eso consiste un intercambio libidinal con valor afectivo que pueda contener.

Para la formación del yo es necesario el narcisismo infantil o la creencia en la omnipotencia del otro y la omnipotencia propia. La madre, por ejemplo, lo puede todo, es decir, puede cubrir todas sus demandas, sabe todo de él, le adivina el pensamiento. A ese momento en el que el niño cree incluso que el objeto que lo satisface lo crea él lo llama Winnicott “estado de omnipotencia subjetiva o ilusión omnipotente”. Y, luego, es necesario, la separación, o sea, la caída del narcisismo infantil. En caso contrario, la creencia en el otro omnipotente lo convierte en persecutorio. Y, ¿cómo se produce esa separación? ¿Cuándo deja el otro de ser omnipotente, cuando se muestra faltante y el niño lo ve desde su propia falta. Para M. Klein esto se correspondería con la posición depresiva en la que se constituye la ambivalencia y, de este modo, el otro ya no es persecutorio como en la posición esquizoparanoide.

Si la falta es condición del deseo, podríamos decir entonces que se separa con el deseo y por el deseo. ¿Por qué? El otro deja de ser omnipotente porque me da no todo lo que yo necesito, me da desde su falta, desde su deseo. El otro es faltante y el sujeto también. Por ello, es necesario el duelo de ese otro omnipotente, en caso contrario, el otro se convertiría en un objeto persecutorio. Sin embargo, si hay duelo de ese otro omnipotente, la decepción y la pérdida ya formarán parte del conflicto psíquico de cada sujeto. Por otro lado, si no hay duelo del objeto persecutorio el sujeto quedará apresado en un cuerpo pulsional, en un automatismo pulsional en el que queda anulado. El cuerpo libidinal es el que posibilita la formación del yo en el intercambio entonces con un otro libidinal.

Veamos ahora qué es para Pierre Marty la mentalización, ya que Pierre Marty plantea que siempre y cuando el sujeto esté dotado de un buen soporte para la mentalización no se presenta el síntoma psicosomático: “La mentalización se construye gracias a que las representaciones de cosas sensoriales y perceptivas se van organizando progresivamente en representaciones de palabra que permiten el acceso a la fantasía, a la producción onírica y a los procesos de reflexión interna”.

En alguna ocasión he dicho que el bebé es alexitímico o que la manera de expresar su sufrimiento psíquico es en un comienzo psicosomático. En el primer año, los trastornos de los niños son fundamentalmente psicosomáticos: anorexia, insomnio, cólicos, dermatitis, infecciones de repetición, etc. ¿Por qué? Porque todo lo que sienten y padecen se dirige a la madre y la madre lo significa. Se produce una asociación psíquica prestada por ese otro libidinal que en cuanto se siente afectado e interesado afectivamente entonces va significando el malestar del niño. De esta manera, la tensión interna o externa, la excitación corporal de un niño encuentra una asociación psíquica que aporta la madre o no. Si no la aporta se dificultará ese proceso por el que el niño conecta lo endógeno y lo corporal, lo que está sintiendo, con una representación mental. De esta manera, según Pierre Marty las “representaciones de cosa” pasan a representaciones de palabra”, de acuerdo con la terminología freudiana. El hecho de que este proceso sea de alguna manera fallido explicaría que cuando se le pregunta a un sujeto con trastornos psicosomáticos sobre su padecimiento no sepa decir nada. Y dice Pierre Marty: “la carga de emociones mal elaborada produce la somatización”. Kreisler es un autor que estudió mucho lo que os hablaba antes de los trastornos psicosomáticos en el primer año de vida y dice: “todo sucede como si el cuerpo fuera el depositario de los fenómenos pulsionales desatados”. Es como si estuviera hablando del cuerpo pulsional: “Todo sucede como si el cuerpo fuera el depositario de los fenómenos pulsionales desatados, como si las pulsiones, privadas de la posibilidad de ser metabolizadas en una expresión mental,  emprendieran la vía de los órganos”. Si no encuentran una elaboración, probablemente se convierten en una carga de angustia que puede ser expresada directamente, como ya decía Freud, o a través de un síntoma corporal.

Pierre Marty propone la estructura psicosomática que estaría caracterizada por la falta de mentalización, similar al pensamiento operatorio, un discurso y una forma de hacer y de sentir de una gran pobreza emocional, muy desafectada. Porque lo que te está pasando no encuentra a través de la libido, la expresión por la palabra. Es decir, la palabra, para que sea mi palabra, tiene que tener un valor afectivo. Por ejemplo, los niños autistas pueden hablar pero generalmente lo hacen de una manera literal o pueden tener unas capacidades impresionantes desde el punto de vista intelectual, pero hablan de una manera muy desafectada. Y agrega Pierre Marty que en los trastornos psicosomáticos esa pobreza emocional en la manera de pensar da cuenta de una depresión esencial, sobre todo cuando se trata de casos con vivencias traumáticas. Como ya he dicho, las vivencias traumáticas rompen la cohesión del Yo y produce estados de desorganización yoica más o menos graves.

Nosotros desde la clínica del sujeto desarrollada por F. Pereña preferimos hablar no de mentalización sino de elaboración inconsciente o elaboración subjetiva sostenida en un cuerpo libidinal que lo es en tanto el sujeto puede articular la demanda inconsciente, es decir, en la medida en que pueda transformar la angustia en afecto.

VI

Volviendo al tema de la alexitimia, sabréis que lo acuñó un médico grecoamericano, un griego que emigró a EEUU que se llamaba Sifneos y le puso ese nombre (alexitimia) porque en griego quiere decir “sin palabras para los sentimientos”. La alexitimia fue descrita como síndrome. Yo hablo siempre de la alexitimia, porque si bien hay escuelas diferentes de psicosomática y posiciones y tesis diferentes, en esto concuerda todo el mundo. Desde los médicos más organicistas y más biologicistas, hasta cualquier escuela psicoanalítica. Es decir, todo el mundo está de acuerdo ¿por qué? Porque es una evidencia para empezar, entonces nadie la puede negar, y porque es un síndrome. El síndrome quiere decir que no es un síntoma. Es la descripción de un conjunto de fenómenos observables, objetivables. Entonces, no hay que buscar etiología, no hay que hablar de tratamiento, no hay que plantear ninguna tesis teórica, sino que es algo que se describe. De esa manera todo el mundo está de acuerdo. Y este síndrome se caracteriza por: dificultad para identificar y describir sentimientos, dificultad para distinguir los sentimientos de las sensaciones y de las emociones, que no son lo mismo, un proceso imaginario pobre, escasez de fantasías y un estilo cognitivo concreto muy orientado hacia fuera en el que el mundo interno desaparece. Acordaros de lo dicha anteriormente sobre el Yo. El yo tiene una función no sólo de protección del mundo externo e interno, sino sobre todo de discriminación. La discriminación de las sensaciones, las emociones y los sentimientos es un modo de elaboración psíquica y si se rompe esa barrera de protección o no se ha construido ese yo como yo libidinizado, el yo queda al desnudo (se dice que el yo es como una piel psíquica). De ahí, que la libido sea la mejor protección frente a la deriva y el caos del cuerpo pulsional.

VII

Para terminar voy a leer unos párrafos de A. Mitscherlich que toma la obra de Ionesco Víctima del deber y dice: “en el curso de una escena fantasmagórica que es una inmersión en el recuerdo, el hijo encuentra a su padre. La madre abandonada por el padre había dicho al hijo: “habrá que perdonar hijo mío, es lo más duro. Tú sufrirás si no eres bueno, si no perdonas”. Y el hijo dice al padre: “padre nunca nos hemos comprendido. Tú eras duro, quizá no eras demasiado malo, no es quizá culpa tuya, no eres tú. Yo odiaba tu violencia, tu egoísmo, no he tenido piedad para tus debilidades, tú me pegabas pero yo he sido más duro que tú. Mírame, me parezco a ti. Si quisieras mirarme, verías que me parezco a ti. Tengo todos tus defectos”. Y la queja del padre comienza con estas palabras: “Hijo mío yo representaba casas de comercios, mi oficio me obligaba a errar por toda la tierra. Me encontraba de octubre a marzo en el hemisferio norte y de abril a septiembre en el hemisferio sur, así que no había en mi vida más que invierno”. Es una metáfora preciosa que habla del desencuentro entre padres e hijos en una sociedad capitalista: la sociedad de consumo.

Piedad Ruiz

Transcripción: Teo Fiunte