Ponencia de Piedad Ruiz perteneciente a una Mesa Redonda que tuvo lugar en el marco de las Jornadas con el título: Abordaje psicoanalítico del autismo y las psicosis infantiles el 25 de Febrero de 2011 en el Colegio de Médicos de Madrid. Todos los trabajos fueron publicados por la AEN, Estudios, en 2014 en un libro titulado «Teoría y práctica psicoanalítica de las psicosis»
“todo niño autista, sea cual sea la naturaleza de sus trastornos, debe ser reconocido como sujeto portador de una historia personal única y de una vida psíquica específica”
I.- INTRODUCCIÓN
Desde que Leo Kanner publicó su trabajo titulado Alteraciones autistas del contacto afectivo, el autismo no ha dejado de ser objeto de investigación para la clínica psicoanalítica. La descripción clínica de Kanner se ha convertido en una referencia diagnóstica: la soledad autística, el comportamiento ansioso por mantener un control riguroso de los objetos y situaciones de la vida cotidiana y, sobre todo, la desconexión del entorno.
Antes de ocuparme del aspecto que quiero desarrollar, me gustaría decir algo sobre el debate etiológico. En los últimos años ha habido una gran especulación sobre la etiología del autismo y supongo que continuará. Se ha hablado de factores genéticos, trastornos metabólicos, agentes víricos, intolerancias inmunitarias, etc. En general, los neurocientíficos suponen un accidente que produce un daño en el desarrollo de sistemas cerebrales específicos relacionados con procesos mentales superiores. Ahora bien, el debate etiológico, sobre todo si se centra en buscar una única causa, me parece estéril, pues en el desarrollo infantil la interacción entre lo biológico y lo ambiental es total. Por ello, estoy de acuerdo con A. Rivière cuando afirmaba que los intereses por encontrar una causa única del autismo deberían ser sustituidos por una estrategia múltiple en el plano del tratamiento. Además, aún cuando existieran lesiones orgánicas demostradas, que no es el caso del autismo, éstas no actuarían sólo en un registro madurativo bajo el ángulo de una disfunción neurobiológica, sino que entrañan perturbaciones en las primeras experiencias del niño con el otro, por ser el otro el “organizador psíquico” por excelencia, según la expresión de R. Spitz. En el ámbito pulsional ese otro tiene una concreción fundamental en el encuentro con el cuerpo de la madre, entendiendo por madre no una figura abstracta, sino una trama de relaciones concretas que configuran un entorno definido, contradictorio y complejo, pero concreto. Cómo se produce esa desconexión con el otro cuyos efectos son los que podemos investigar clínicamente es para mí un enigma.
Por todo ello, suscribo el postulado ético de todos los autores que como P. Ferrari plantean que “todo niño autista, sea cual sea la naturaleza de sus trastornos, debe ser reconocido como sujeto portador de una historia personal única y de una vida psíquica específica”. Además, este postulado está ligado directamente a la eficacia terapéutica y en la clínica psicoanalítica es irrenunciable. El sujeto autista es un sujeto capaz de organizar una vida relacional con su entorno, si se le ofrecen las posibilidades adecuadas a su particularidad. Hace años tuve la oportunidad de comprobar paso a paso los efectos terapéuticos en el autismo por haber seguido un caso desde los 7 a los 18 años, al que me referiré después.
II.- LA CONSTITUCION DEL YO
He tomado un aspecto que me parece importante a la hora de pensar el autismo. Para saber cómo abordar en la clínica infantil los trastornos precoces es necesario indagar las condiciones de formación del Yo. En las diversas teorías psicoanalíticas sobre la génesis del autismo se habla de una defensa precoz dentro de un cuadro psicótico o de una defensa específica. A mi parecer, los fenómenos clínicos del autismo muestran los efectos de una no constitución del Yo por no haberse producido una relación con el otro como objeto libidinal en el que está inscrita su pérdida como objeto adecuado de satisfacción o, dicho de otro modo, importa tanto el alimento como la madre que alimenta. En este sentido, el autismo podría considerarse en su especificidad como una suplencia yoica, entendiendo aquí por suplencia lo que “está en el lugar del Yo” y que conduce a un trabajo continuo e imparable de autoconstrucción, siguiendo la expresión de M. Egge en su libro El tratamiento del niño autista.
El otro como “organizador psíquico” del Yo cumple una función de protección contra los estímulos invasivos internos y externos que Freud ya llamó “barrera antíestimulos”, pero además su mirada libidinizada permite la construcción de una unidad narcisista que contiene la angustia y constituye un primer Yo corporal. La falta de este Yo corporal conduce, por ejemplo, a una tarea interminable en el intento de organizar unas coordenadas espacio-temporales: el niño autista organiza los objetos para construir un espacio limitado en el que el tiempo se hace circular y toda modificación es vivida como aniquilamiento. Las sensaciones acontecen en un espacio unidimensional donde lo animado y lo inanimado es a veces indistinguible.
Si recordamos la definición freudiana del Yo como “proyección de una superficie corporal” o el estadio del espejo en J. Lacan, vemos cómo sólo desde esta unidad diferenciada que es en primer lugar el Yo corporal, se puede producir la separación del otro y la constitución de un Yo fantasmático que organiza el sentido mediante vínculos atributivos y que permite a su vez los procesos de identificación.
No puedo ocuparme en este trabajo de todos los autores que en psicoanálisis se han interesado por el autismo. Desde Melanie Klein y su famoso caso Dick ha habido muchas aportaciones como las de Margaret Mahler, Donald Winnicott, Donald Meltzer. Esther Bick, Frances Tustin o Françoise Dolto, Maud Mannoni y Rosine y Robert Lefort. Me centraré sólo en las aportaciones de M. Mahler, F. Tustin y D. Meltzer, puesto que investigaron la particularidad del autismo desde la perspectiva de la constitución del Yo.
Existe un punto común en estas aportaciones: el autismo se concibe como un modo de defensa contra el dolor intolerable de la primera separación corporal del niño y la madre, cuando ésta se percibe como un objeto de satisfacción externo. Por ejemplo, para M. Mahler en el niño autista no hay separación entre lo interno y lo externo, por diferenciarlo de las psicosis simbióticas en las que la madre sí se percibe como objeto de satisfacción. E. Bick va en una dirección parecida cuando plantea el mecanismo de identificación adhesiva por el que se intentaría suprimir la discontinuidad entre el Yo y el objeto, eliminando toda percepción de límite entre ambos.
Por su parte, F. Tustin habla de un caparazón o barrera entre el Yo y el otro que aislaría y protegería al niño en una inhibición o regresión patológica, ya que Tustin diferencia un autismo primario normal propio de la relación de fusión con la madre y un autismo secundario patológico. Tustin utiliza el concepto de alucinación negativa para nombrar el esfuerzo realizado por el niño a la hora de enfrentar el desgarro de una primera separación corporal insoportable que daría lugar a una angustia de aniquilación. Es decir, entiendo que se trataría de una angustia no ligada a ninguna representación que pueda conducir a la experiencia de un estado afectivo. Esto explicaría igualmente por qué el niño autista organiza su mundo a través de los objetos, pero no tiene una experiencia de ellos, no puede expresar por qué un objeto es significativo por estar ligado a tal o cual acontecimiento gratificante, simplemente son gratificantes porque calman y contienen. Pero lo fundamental es que esta angustia no esté ligada a un trabajo de elaboración psíquica que puede considerarse la matriz de la represión primordial o Bejahung por la que “la pulsión puede inscribirse en el psiquismo como demanda inconsciente”, según la expresión de F. Pereña.
- Rivière subrayó precisamente la importancia de ese estado afectivo cuando se refiere a los intercambios recíprocos entre la madre y el niño que Freud nombró como “seducción primaria” y que Levobici describió como intercambios que se observan en “el cara a cara” y “cuerpo a cuerpo” entre el adulto y el bebé en los primeros meses de vida. Se trata de una relación en la que la mirada, la voz y todo lo que comporta el contacto va a permitir la libidinización corporal. En esos intercambios se establece una coordinación de mundos subjetivos, aún indiferenciados, pero que van a servir de base sobre la que construir formas más complejas que posteriormente se emplean en la atribución de estados mentales. Para que se produzca este vínculo atributivo es necesario lo que Rivière llama “atención compartida” que se produce cuando el adulto presta atención hacia un objeto que es del interés del niño, pero este interés no es tanto por los objetos en sí mismos (caso del autismo) como por compartir la experiencia interna con el otro. Esta experiencia consiste en descubrir que el otro es un objeto, pero también un sujeto deseante en un acto de mutuo reconocimiento.
- Meltzer se refiere al autismo no directamente como una defensa contra la angustia, sino como el resultado de un conjunto de mecanismos a los que el niño recurre para enfrentarse a un bombardeo de sensaciones por no poder salir del período de dependencia absoluta con la madre que impide la formación del Yo. Precisamente una de sus funciones, “la capacidad de atención” que Meltzer considera un verdadero “órgano mental”, similar a la conciencia en Freud, se suspende, no toma el relevo activo por parte del niño de la función de atención maternal que permite al bebé organizar sus primeras percepciones y sus primeras emociones. El resultado es un desmantelamiento instantáneo y pasivo que se define como un aferramiento autosensorial en el que el objeto productor de sensaciones se confunde con la propia sensación. Este desmantelamiento es consecutivo a una desorganización del funcionamiento psíquico y a un intento correlativo, por tanto, de reunir las partes disgregadas del Yo alrededor de una modalidad sensorial privilegiada. Este efecto de desmantelamiento sí describe, a mi parecer, una particularidad del autismo al mostrar determinados fenómenos específicos de éste como una suplencia de la unidad yoica, con una aclaración: el desmantelamiento sería el efecto de esa desconexión con el otro protector en el sentido freudiano. ¿Cómo es posible pensar un cuerpo pulsional desconectado del otro?
Existe un problema en las aportaciones de autores postkleinianos por partir de una concepción de un Yo primitivo. Esto explicaría por qué hablan de desmantelamiento de un Yo constituido o por qué utilizan el término identificación para hablar de esa adhesividad que puede perturbarse ante la menor modificación en el ambiente. Sin embargo, creo que lo que muestra el autismo es la falta de un Yo constituido a partir del otro y de la separación del otro como objeto, condición indispensable para descubrirlo como sujeto deseante. Sólo cuando el Yo se construye como una unidad diferenciada del otro con su correspondiente investimiento libidinal, se pone en marcha el proceso de formación del Yo y la posibilidad de la identificación. Precisamente el autismo nos enseña mucho sobre un tipo de defensas no yoicas, sino primarias, si entendemos que la represión primordial es condición de la represión y, por tanto, las defensas yoicas serían secundarias en el sentido de los destinos de la pulsión descritos por Freud en Las pulsiones y sus destinos.
Por último, en un trabajo que se publicará próximamente en la revista de la AEN sobre psicopatología infantil, F. Pereña esclarece algunas cuestiones interesantes sobre el autismo en relación a la formación del Yo. Pereña toma las últimas aportaciones de las neurociencias, en concreto las de M. Solms y O. Turnbull en su libro El cerebro y el mundo interior. Estos autores incorporan en sus estudios sobre la memoria la categoría de desarrollo a la psicopatología y no lo tratan como un proceso madurativo, sino formativo. Dan mucha importancia a la “expresión neuronal” que, a diferencia del “patrón neuronal”, tiene que ver con el desarrollo y la interacción con el ambiente. Pues bien, en la formación del Yo distinguen entre memoria semántica y memoria autobiográfica. La memoria semántica es una memoria exterior perceptiva y acumulativa frente a la episódica que tiene que ver con lo que le ha sucedido a un sujeto. La primera está en relación con un Yo encaminado a la acción. Sin embargo, el Yo autobiográfico es el de la memoria episódica que está relacionada con mecanismos inhibitorios que organizan respuestas y establecen la distancia entre el niño y la madre o entre el sujeto y el objeto. Y dice Pereña: “Estos neurocientíficos señalan algo muy importante y es que no hay Yo sin separación. Yo añado sin identificación. He insistido en la tesis freudiana de que no hay identificación sin pérdida. Los modos de sentir al otro e interpretarlo es un componente importante en la formación del Yo, supone una vinculación atributiva que en el autismo, por ejemplo, no se da… En el autismo esa vinculación misteriosa no existe. Es como si no entendiesen nada del otro… Así como el delirio revela el carácter persecutorio del sentido y así como la anorexia ilustra cómo el cuerpo de la madre tiene preeminencia sobre el alimento, de la misma manera el autismo nos descubre el abismo que nos separa del otro del que, sin embargo, dependemos”.
La distinción entre un Yo semántico y un Yo autobiográfico nos permite entender que en un sujeto autista pueda haber lenguaje o una comprensión literal del mismo, así como una gran memoria literal, al no poder extraer el significado de lo que ve, escucha o siente. La ausencia de un Yo como unidad diferenciada obstaculiza la experiencia de la palabra propia con intención de comunicar, transmitir y recoger la significación del otro.
Así pues, para Pereña la formación del Yo requiere, por un lado, separación del otro e identificación y, por otro, unidad y construcción de un mundo interno. O, dicho de otro modo, en la formación del Yo está en juego el cuerpo, el otro y el mundo. El cuerpo desde el punto de vista de la satisfacción, el otro como presencia de lo pulsional en el cuerpo y como sostén de una unidad narcisista y el mundo como protección.
PIEDAD RUIZ.
Madrid, 25 de Febrero de 2011
Nota editorial: El artículo original contenía un tercer apartado donde se exponía un caso clínico. Los editores de esta página decidimos no publicar este parte del trabajo.
Bibliografía:
- Egge, M.: El tratamiento del autismo. Gredos, Madrid, 2008.
- Ferrari, P.: Modelo psicoanalítico de comprensión del autismo y de las psicosis infantiles precoces. Ponencia presentada en el XI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia de niños y adolescentes, Lleida, 1997.
- Freud, S.: Las pulsiones y sus destinos. C. Biblioteca Nueva, Madrid, 1973.
- Freud, S.: Inhbición, síntoma y angustia. O.C. Biblioteca Nueva, Madrid, 1973.
- Levobici, S.: El lactante, su madre y el psicoanalista.Amorrortu, Buenos Aires, 1988.
- Meltzer, D.: Exploración del autismo. Paidós, Buenos Aires, 1979.
- Pereña, F.: Conferencia impartida en el Seminario sobre “Clínica infantil” de P. Ruiz, 2010.
- Solms, M. y Turnbull, O.: El cerebro y el mundo interior. Una introducción a la neurociencia de la experiencia subjetiva, Bogotá, F.C.E., 2004.
- Tustin, F.: Autismo y psicosis infantiles. Paidós, Barcelona, 2009
- Villard, R.: Psicosis y autismo del niño. Masson, Barcelona, 1986.